ACFA

Nous articles per revisar

1. Am J Geriatr Cardiol. 2006 Sep-Oct;15(5):326-7. Clopidogrel plus aspirin vs oral anticoagulation for atrial fibrillation: the ACTIVE W trial.
2. Eur Heart J. 2006 Aug;27(16):1893-4. Epub 2006 Jul 4. Anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation: is gender important?
3. Thromb Res. 2006;118(3):321-33. Epub 2005 Sep 29. Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. - francesc: tipic metanalisi per promocionar un farmac nou. el 2n autor es de la industria que el produeix. els hi surt que és igual d'eficaç que els ACO, però segons ells amb menys efectes secundaris hemorràgics. s'haurien de veure altres efectes secundaris (no m'ho he llegit tot), però sóna a fàrmac turbio.

Articles interessants

• Guia NICE completa. Juny 2006.
• Guía ESC AHA

Idees d'indicadors

Indicadors de tractament

• tractament antitrombòtic (ACO o AAS): tots els pacients han d'anar amb tto antitrombòtic a no ser que estigui contraindicat [1] (Nivell d'evidència A). S'ha de valorar ACO sense tenir en compte si l'ACFA és paroxística, persistent o permanent [1] (nivell d'evidència B). Els que s'indiqui ACO, serà en funció del risc de AVC [1, 2] (nivell d'evidència A). No s'hauria de donar AAS i ACO juntament ja que no aporta beneficis adicionals (nivell d'evidència B) [3].
  • Alt risc està indicat ACO :
    • son aquells amb ACFA sense malaltia valvular que han tingut un tromboembolisme previ (AVC, AIT, o embolisme sistèmic) [1, 2, 3] (nivell d'evidència A). Aquests pacients, si no estessin tractats amb tto antitrombòtic, tindrien un risc anual d'AVC el 6% mab un NNT de 22 a 47 [2].
    • pacients amb una edat igual o major a 75 anys amb HTA, DM o malaltia vascular [3]
    • evidència clinica de malaltia valvular, IC o alteració de la funció del VE (per ecocardio: FE inferior al 35% o escurçament inferior a 35%) [3].
  • Risc moderat: ACO o AAS [3, 4]
    • Majors o iguals a 65 anys sense altres FR
    • Menors de 75 anys amb HTA, DM o malaltia vascular (cardiopatia isquèmica o malaltia vascular perifèrica)
  • Baix risc: AAS de 75-300mg (Menors de 65 sense FR moderats o alts) (Nivell d'evidència B) [3]. AHA recomana de 85-325mg/dia per pacients amb ACFA que tenen baix risc o aquells a qui està contraindicada l'ACO [1] (nivell d'evidència A). Baix risc son aquells amb ACFA sense patologia associada, que tenen un risc d'AVC anual de 1-2% sense tto; amb un NNT amb ACO de 200. Segons un metanàlisi el benefici que aporta l'AAS en pacients amb baix risc és mínim: disminuaix el risc d'AVC en 19% (IC95% 2% to 34%), però el disminueix [1, 5]. A més, una revisió Cochrane conclueix que l'AAS en pacients amb ACFA sense valvulopatia disminueix el risc d'AVC i events cardiovasculars greus aproximadament en un 25% [6]

 Tenir en compte que totes les evidències parlen de WARFARINA i no d'ACENOCUMAROL!!!

• tractament per al control de la FC:
  • control de la FC la primera opció és betabloquejant (atenolol, carvedilol...) o BCC no-dihidropiridinic (verapamil o diltiazem) (nivell d'evidència A); segoa opció la digoxina i com a última opció si no es controla la FC afegir amiodarona (recomanen indicació per especialista però no diuen perquè) [1, 2, 3]. No ajuntar verapamil amb un BB [2].
  • Digoxina: la seva indicació és en IC, disfunció VE o en pacients sedentaris (Nivell d'evidència C). la digoxina frena però només en repòs pt donar-la conjuntament amb un BB o amb un BCCNH (Nivell d'evidència B) [1]. Si amb aqusts 3 no es controla, donar amiodarona (Nivell d'evidència C).

 Només s'hauria de controlar la FC en aquells pacients amb ACFA persistent.
 En la operativització, no es poden detectar les ACFA cardiorevertides.
 Però considero igual aquest indicador de control de la FC ja que de totes maneres sembla millor controlar la FC que el ritme [7].

Indicadors de control

• Control d'INR:
  • s'ha vist que INR per sota de 2 augmenten la incidència d'AVCs i ha de ser mensual quan està controlat [1] (nivell d'evidència A)
  • Nivel INR recomanat entre 2 i 3 [1, 2, 3] (nivell d'evidència A)

• control de la freqüència cardiaca en l'ACFA
  • es recomana mantenir una FC en repòs entre 60 i 80 bpm (algun assaig agafa 100) [1] (Nivell d'evidència B). La guia del NHS [2] proposa mentenir la FC inferior a 90 bpm. És perquè una FC elevada tot i que assimptomàtica pot e,mpitjorar la funció VE [1].

Altres indicadors

Els anglesos fins ara no tenien indicadors d'ACFA, però han encarregat informes sobre diferents patologies entre les que hi ha aquest informe de possibles indicadors d'ACFA

Bibliografia

1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Halperin JL, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, European Heart Rhythm Association, and Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177292 |

2. Atrial Fibrilation. Prodigy guidance. Última revisió Abril 2003.

3. National Collaborating Centre for Chronich Conditions. NICE Cinical Guideline 36: Atrial fibrilation (The management of atrial fibrilation). Issue date: June 2006.

4. Ebell MH. Choosing between warfarin (Coumadin) and aspirin therapy for patients with atrial fibrillation. Am Fam Physician. 2005 Jun 15;71(12):2348-50.
5. Hart RG, Benavente O, McBride R, and Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7):492-501. DOI:10.7326/0003-4819-131-7-199910050-00003 |
6. Aguilar M and Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19(4):CD001925. DOI:10.1002/14651858.CD001925.pub2 |
7. Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A, Bellocci F, Andreotti F, and Crea F. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J. 2005 Oct;26(19):2000-6. DOI:10.1093/eurheartj/ehi306 |