Discussió:La cultura de l'error en AP

Coses pendents a fer

1. El full que ha de sortir amb el número de telèfon per recuperar el codi identificador o per reportar l'error. Pensar què ha de dir.
2. Necessito el llistat de persones susceptibles a participar.
3. Posar-se en contacte amb la Carolla per lo de la web.

Respostes tancades

• Tipologia dels errors reportats. D'on la trec??? La del formulari web és molt hospitalària. Fem servir la nostra? De moment poso la que tinc nostra, però no sé si és la definitiva. Realment, hem de dir als professionals que ho classifiquin o ho classificarem nosaltres a partir del què ells ens expliquin en el text lliure? Jo crec que lo millor és que ho classifiquessim nosaltres. Com més curt sigui el formulari via web, millor.
  • (MSA)- Millor ho classifiquem nosaltres.
• Enteneu perquè es demana que es descrigui la situació 2 cops? és un error? es demana a la pàgina 4 i a la 6. M'estic perdent algo???
  • (MSA)- No. És un error.
• Ens importa el dia de la setmana que passa? Jo crec que en l'AP no importa massa, a no ser que entrés l'atenció continuada.
  • (MSA)- Crec que ha d’entrar l’atenció continuada perquè forma part de la feina de molts metges de l’AP. Podríem incloure una pregunta que fos si l’error va succeir en un servei d’atenció continuada.
• Ens importa la franja horària de l'error? Jo crec que en AP no importa, no?
  • (MSA)- Igual que abans, si es tracta d’AC sí. A banda d’això, crec que ens interessa saber si té lloc al principi o al final de la consulta, xq un dels factors que influeix en el errors en AP és la sobrecàrrega.
• qui estava present en el moment de l'incident, no crec que ens importi, no?
  • (MSA)- En ppi no...
• Importa recollir si es treballa amb UBA o no?
  • (MSA)- No té gaire sentit, no? El tindria si volguéssim utilitzar aquesta informació per alguna cosa i no entra dins els nostres objectius.
• Importa recollir si el centre és ICS o no?
  • (MSA)- Aquesta informació la podem treure a partir dels codis identificadors i potser els fa l’efecte que es trenca la confidencialitat. A més, és com amb les UBAs, tampoc no volem utilitzar aquesta informació.
• Entren l@s infermer@s dels especialistes de la RAE o CAP2?
  • (MSA)- Jo diria que sí si ho volen.
• Pensar alguna forma de que els professionals puguin recuperar els codis perduts de forma molt fàcil.
  • (MSA)- Sí, molt important.
• Creieu que val la pena posar un altre quadre de text lliure com el de la pàgina 7 per recollir els factors que van reduir l'impacte? jo crec que això no és gaire aplicable a la AP.
  • (MSA)- jo crec que això no és gaire aplicable a l'AP.
• JCB - crec que les enquestes si que han de ser anònimes, no confidencials, i per tant el codi ha de servir pels reports (i seria discutible si per les respostes als llistats de sentinelles) però no per les enquestes. Molt interessant la idea de la recuperació fàcil del codi.
• És el pacient membre d'una minoria ètnica? si/no.
  • JCB aquest amb genera dubtes. què volem treure'n?
  • MSA pot ser podríem preguntar si hi havia problemes de comprensió lingüística o bé culturals...
  • Mireia 12:43, 13 gen 2007 (CET) - Si passa això ja ho explicaran, si és que és el motiu de l'error, per tant, cuneta :)
• Mireia 12:39, 13 gen 2007 (CET) - A l'hora de recollir l'edat, jo sempre prefereixo recollir la data de naixement. És una forma més exacta de recollir l'edat, ja que demanem la data de l'error i la data de naixement i restant tenim l'edat exacta. És una pijada, però a mi m'agrada més. De totes formes, he deixat l'edat.
• Quin és el grau de coneixement de l'incident per part de pacient o dels familiars? Total, alt, mitjà, baix, gens.
  • JCB què volem saber, si se¡ls hi ha comunicat o si s'han adonat?
  • MSA i per a què ho volem saber?
  • Mireia 12:47, 13 gen 2007 (CET) - Ho trec.
• Mireia 12:31, 13 gen 2007 (CET) - Per mi, programada i cita prèvia és el mateix. És així? Nop.
• A la pàgina 5 del PDF del formulari web hi ha les categories. En tenim alguna de nostra?
  • (MSA)- No. Aquesta categorització del pdf és una categoria d'errors de medicació de la mateixa FAD, però potser la podem utilitzar.
  • Mireia 12:20, 13 gen 2007 (CET) - Això de les categories no ho veig clar. El què posa al formulari és: Quina categoria de les següents està més relacionada amb l'esdeveniment? I les categories que posa son les següents:
    • Identificació del pacient. En general amb això no tenim problemes en AP, seria més pels cirurgians.
    • Avaluació o revisió del pacient.
    • Medicació.
    • Caiguda del pacient. Jo aquest personalment no crec que sigui una categoria nostra, és molt hospitalari.
    • Equipament o dispositius mèdics. Jo potser ho canviaria per material disponible, en general no fem servir grans màquines.
    • Probes complementàries.
    • Immobilització del pacient. Jo diria que no tenim aquest problema.
    • Integritat de la pell. No em sembla tant problema com per posar-lo en una categoria, a diferència dels pacients ingressats.
    • Sang/transfusió. Poc freqüent en AP...
  • CONCLUSIÓ: jo no ho posaria perquè no s'ajusta al nostre entorn. Què en dieu?
  • Ok. No ho posem.