1.713
modificacions
La cultura de l'error en AP: diferència entre les revisions
Salta a la navegació
Salta a la cerca
→Característiques de l'error
| (78 revisions intermèdies per 5 usuaris que no es mostren) | |||
| Línia 1: | Línia 1: | ||
[[Categoria:Sesiones]] | [[Categoria:Sesiones]] | ||
=Variables a recollir= | =Variables a recollir= | ||
| Línia 32: | Línia 22: | ||
*L’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat es recollirà mitjançant l’enquesta autoadministrada | *L’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat es recollirà mitjançant l’enquesta autoadministrada | ||
*Les dades dels casos sentinella s’obtindran de les llistes de xequeig retornades | *Les dades dels casos sentinella s’obtindran de les llistes de xequeig retornades | ||
*La font d’obtenció de les dades de millora del procés treballat s’haurà de definir quan es concreti de quin procés es tracta i quins | *La font d’obtenció de les dades de millora del procés treballat s’haurà de definir quan es concreti de quin procés es tracta i quins seran els indicadors | ||
*La resta de variables es recolliran a l’enquesta feta als professionals. | *La resta de variables es recolliran a l’enquesta feta als professionals. | ||
==En l' | ==En el formulari web per a la recollida d'errors (Mireia)== | ||
===Dades identificatives=== | |||
*Data actual (automàtica). | |||
*Codi anònim (que lligarà amb el codi de la primera i última enquesta de la cultura de l'error). Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar, ja que sinó, tindrem un error reportat sense propietari. A part de dir que el codi no és vàlid, hauria de sortir un missatge on es pugui imprimir la butlleta en paper o trucar al telèfon per reportar errors. | |||
===Característiques de l'error=== | |||
''' | Els '''errors''' són successos en la meva pràctica que afecten o podrien afectar la qualitat de l’atenció que es dóna als pacients | ||
i que no vull que tornin a passar | |||
'''Situació espai/temps de l'error.''' | |||
*Data aproximada de l'error: més i any. | |||
*A quin lloc succeeix? Al centre, al domicili, al carrer, en un altre centre o servei, altres... | |||
*Professional a qui li passa? Al metge de família, infermera, pediatra, altres (quins?) | |||
*Tipus de visita? urgències/espontània, cita prèvia/programada, extraccions, atenció continuada, visita telefònica, altres | |||
* | '''L'error està relacionat amb un pacient en concret?''' Si és que si: | ||
* | *Com de bé coneix el pacient? (Likert de 1 a 5) <cite>makeham2002</cite>. | ||
* | *Edat <cite>makeham2002,britt1997</cite>. | ||
* | *Sexe (home/dona) <cite>makeham2002,britt1997</cite>. | ||
'''Descripció detallada de l'error:''' | |||
*La tipologia del problema de seguretat (adaptada a l'atenció primària) que vull notificar es correspon amb una de les següents definicions: | |||
* | |||
*** | {|border=1 | ||
** | |- | ||
** | |rowspan=4|Incidents | ||
** | |No error | ||
*** | |Categoria A: circumstàncies o esdeveniments que tenen capacitat de causar error. | ||
**** | |- | ||
**** | |rowspan=3|Error sense lesió | ||
** | |Categoria B: es va produir un error però no va arribar al pacient. | ||
**** | |- | ||
**** | |Categoria C: es va produir un error que va arribar al pacient però no va causar lesions. | ||
** | |- | ||
** | |Categoria D: es va produir un error que va requerir una intensificació del seguiment del pacient. | ||
* | |- | ||
|rowspan=5|Esdeveniments adversos | |||
|rowspan=4|Error amb lesió | |||
|Categoria E: es va produir un error que va requerir intervenció i va causar una lesió temporal. | |||
|- | |||
|Categoria F: es va produir un error que va requerir una hospitalització per una lesió temporal. | |||
|- | |||
|Categoria G: es va produir un error que va provocar lesions permanents. | |||
|- | |||
|Categoria H: es va produir un error que va provocar un esdeveniment proper a la mort. | |||
|- | |||
|Error amb mort | |||
|Categoria I: error amb conseqüència de mort del pacient. | |||
|} | |||
*És un error propi? Si, no (és d'algú altre). | |||
*Què va passar <cite>makeham2002,britt1997</cite>? | |||
**Si us plau, descrigui el cas amb les seves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclogui la cadena de d'esdeveniments que han provocat el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que vostè consideri que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat. | |||
**Camp amb 2500 caràcters com a mínim. Dins el camp i que s'esborri un cop ens hi posem a sobre: Si us plau, no identifiqui a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació. | |||
*Quina va ser la conseqüència o resultat <cite>makeham2002,britt1997</cite>? Pensar també en els resultats potencials ja siguin de salut o no. | |||
*Factors que han contribuït a l'error. Descriure si hi ha hagut circumstàncies especials <cite>makeham2002,britt1997</cite>. | |||
**Opcions tal qual està en el PDF. | |||
**Text lliure <cite>makeham2002</cite> | |||
*Es podria haver evitat l'esdeveniment <cite>makeham2002</cite>? | |||
**1. Molt evitable | |||
**2. Bastant evitable | |||
**3. Una mica evitable | |||
**4. Poc evitable | |||
**5. Difícilment evitable | |||
**6. Impossible d'evitar | |||
*Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text lliure. | |||
*Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident passa en el teu equip <cite>makeham2002</cite>? | |||
**És la primera vegada. | |||
**Rarament, 1 o 2 vegades l'any. | |||
**A vegades, de 3 a 12 vegades l'any. | |||
**Freqüentment, més d'un cop al mes. | |||
*Altres comentaris. Text obert. | |||
==En el procés específic== | ==En el procés específic== | ||
==En els casos centinella== | ==En els casos centinella== | ||
=Bibilografia= | |||
<biblio> | |||
#makeham2002 pmid=12098341 | |||
#britt1997 pmid=9137946 | |||
</biblio> | |||