Estenosi carotídea

cas clínic

• home de 70 anys endarterectomitzat. quin és el planteig global de l'estenosi carotídia?

etiologia

• es considera que la majoria son embolitzacions, tot i que la trombosi i el baix fluxe també son mecanismes possibles.
• factors de risc per l'AVC: l'edat, la HTA, la DM, tabac, ACFA, obesitat, dislipemia i homocisteïna alta.
• no tots els AVC son per estenosi carotídia. S'ha de considerar que el 45% d'AVC en pacients amb estenosi carotídia del 66-99% asimptomàtica l'AVC és causat per infarts lacunars o èmbols cardíacs.

clínica

1. asimptomàtic
2. amaurosis fugaç (pèrdua de la visió transitòria)
3. AIT
4. AIT cada cop més i majors
5. AVC en evolució
6. Infart cerebral

diagnòstic i estudi

si sospitem una estenosi carotídia:

1. analítica: hemograma, ions, BUN, creatinina, perfil lipidic, TP, ATTP (és important demanar-la ja que durant l'endarterectomia es dona heparina i és util saber TP/ATTP)
2. probes d'imatge:
   1. tots als pacients simptomàtics haurien de tenir un TAC o RM cerebral fer per si apareguessin noves lesions
   2. eco doppler de tronc supra-aòrtics: és la principal proba per determinar l'estenosi (si qui la fa és fiable, el cirurgià es pot fiar i pot inclús operar sense demanar cap més proba)
   3. angioressonància: poc definit el paper. se sol fer quan es troba per eco una caròtida ocluïda, per confirmar-ho
3. ECG: per descartar cardiopatia isquèmica (la causa de mort més freqüent post-endarterectomia és un IAM)

tractament

mèdic

 pregunta: a partir de quina estenosi està indicat el tractament mèdic? quan es considera patològic?

1. antiagregants:
   1. AAS 30-1350 mg/d. disminueix el risc de TIA, AVC i mort en homes
   2. ticlopidina 250 mg/12h. 10% més efectiva que l'AAS però efectes secundaris més freqüents: neutropènia i diarrea
   3. clopidogrel 75 mg/d. similar a la ticlopidina però amb menys neutropènia i més car.
2. anticoagulants: la warfarina amb INR entre 2-3, si no hi ha hagut embolització cardíaca, no està recomanat

endarterectomia

1. indicacions (simptomàtic inclou TIAs):
   1. pacients simptomàtics + estenosi >70% (benefici clar: 9% vs 26% d'AVC ipsilaterials)
   2. pacients simptomàtics + estenosi 50-69% (benefici marginal, millor en homes)
   3. pacients asimptomàtics + estenosi >60% (menor benefici que en els simptomàtics)
2. contraindicacions:
   1. pacients amb dèficit neurològic sever post AVC
   2. pacients amb l'arteria caròtida ocluïda
   3. malaltia mèdica concurrent que disminueix l'esperança de vida del pacient
3. complicacions més freqüents post endarterectomia (tenir en compte que si tot va bé, estan a casa en 24h i ens ho podem trobar):
   1. cardiopatia isquèmica
   2. lesió d'algun parell cranial
   3. hematoma
   4. hiper o hipotensió
   5. AVC peri-intervenció
   6. recurrència de l'estenosi

bibliografia

eMedicine. Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery. Last Updated: July 17, 2006.