La cultura de l'error en AP: diferència entre les revisions

Cap resum de modificació
 
(110 revisions intermèdies per 5 usuaris que no es mostren)
Línia 1: Línia 1:
[[Categoria:Sesiones]]
[[Categoria:Sesiones]]
=Preguntes sense resposta=


=Variables a recollir=
=Variables a recollir=
Línia 7: Línia 5:
==Segons el protocol==
==Segons el protocol==


Variable principal d’efectivitat: participació en la declaració dels errors (reportar com a mínim un error al llarg del període d’estudi desprès de la intervenció: sí/no).
'''Variable principal d’efectivitat''': participació en la declaració dels errors (reportar com a mínim un error al llarg del període d’estudi desprès de la intervenció: sí/no).


Variable secundària d’efectivitat:
'''Variable secundària d’efectivitat''':
*Canvi d’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat (puntuació global obtinguda en el qüestionari entre 0 i 100 que detallem a l’apartat de recollida de dades).
*Canvi d’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat (puntuació global obtinguda en el qüestionari entre 0 i 100 que detallem a l’apartat de recollida de dades).
*Variables associades al procés específic sobre el qual es plantegi actuar.
*Variables associades al procés específic sobre el qual es plantegi actuar.
Altres variables:
'''Altres variables''':
*Característiques demogràfiques: Edat, sexe.  
*Característiques demogràfiques: Edat, sexe.  
*Formatives: Especialitat, via MIR (sí/no).
*Formatives: Especialitat, via MIR (sí/no).
Línia 20: Línia 18:
*Dades de les llistes de xequeig dels casos sentinella
*Dades de les llistes de xequeig dels casos sentinella


Recollida de dades:
'''Recollida de dades''':
*La participació en la declaració d’errors i la tipologia dels errors reportats s’obtindrà de la base de dades del sistema de reports implantat.
*La participació en la declaració d’errors i la tipologia dels errors reportats s’obtindrà de la base de dades del sistema de reports implantat.
*L’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat es recollirà mitjançant l’enquesta autoadministrada  
*L’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat es recollirà mitjançant l’enquesta autoadministrada  
*Les dades dels casos sentinella s’obtindran de les llistes de xequeig retornades
*Les dades dels casos sentinella s’obtindran de les llistes de xequeig retornades
*La font d’obtenció de les dades de millora del procés treballat s’haurà de definir quan es concreti de quin procés es tracta i quins seràn els indicadors
*La font d’obtenció de les dades de millora del procés treballat s’haurà de definir quan es concreti de quin procés es tracta i quins seran els indicadors
*La resta de variables es recolliran a l’enquesta feta als professionals.
*La resta de variables es recolliran a l’enquesta feta als professionals.
==En el formulari web per a la recollida d'errors (Mireia)==
===Dades identificatives===
*Data actual (automàtica).
*Codi anònim (que lligarà amb el codi de la primera i última enquesta de la cultura de l'error). Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar, ja que sinó, tindrem un error reportat sense propietari. A part de dir que el codi no és vàlid, hauria de sortir un missatge on es pugui imprimir la butlleta en paper o trucar al telèfon per reportar errors.
===Característiques de l'error===
  Els '''errors''' són successos en la meva pràctica que afecten o podrien afectar la qualitat de l’atenció que es dóna als pacients
  i que no vull que tornin a passar
'''Situació espai/temps de l'error.'''
*Data aproximada de l'error: més i any.
*A quin lloc succeeix? Al centre, al domicili, al carrer, en un altre centre o servei, altres...
*Professional a qui li passa? Al metge de família, infermera, pediatra, altres (quins?)
*Tipus de visita? urgències/espontània, cita prèvia/programada, extraccions, atenció continuada, visita telefònica, altres
'''L'error està relacionat amb un pacient en concret?''' Si és que si:
*Com de bé coneix el pacient? (Likert de 1 a 5) <cite>makeham2002</cite>.
*Edat <cite>makeham2002,britt1997</cite>.
*Sexe (home/dona) <cite>makeham2002,britt1997</cite>.
'''Descripció detallada de l'error:'''
*La tipologia del problema de seguretat (adaptada a l'atenció primària) que vull notificar es correspon amb una de les següents definicions:
{|border=1
|-
|rowspan=4|Incidents
|No error
|Categoria A: circumstàncies o esdeveniments que tenen capacitat de causar error.
|-
|rowspan=3|Error sense lesió
|Categoria B: es va produir un error però no va arribar al pacient.
|-
|Categoria C: es va produir un error que va arribar al pacient però no va causar lesions.
|-
|Categoria D: es va produir un error que va requerir una intensificació del seguiment del pacient.
|-
|rowspan=5|Esdeveniments adversos
|rowspan=4|Error amb lesió
|Categoria E: es va produir un error que va requerir intervenció i va causar una lesió temporal.
|-
|Categoria F: es va produir un error que va requerir una hospitalització per una lesió temporal.
|-
|Categoria G: es va produir un error que va provocar lesions permanents.
|-
|Categoria H: es va produir un error que va provocar un esdeveniment proper a la mort.
|-
|Error amb mort
|Categoria I: error amb conseqüència de mort del pacient.
|}
*És un error propi? Si, no (és d'algú altre).
*Què va passar <cite>makeham2002,britt1997</cite>?
**Si us plau, descrigui el cas amb les seves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclogui la cadena de d'esdeveniments que han provocat el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que vostè consideri que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat.
**Camp amb 2500 caràcters com a mínim. Dins el camp i que s'esborri un cop ens hi posem a sobre: Si us plau, no identifiqui a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació.
*Quina va ser la conseqüència o resultat <cite>makeham2002,britt1997</cite>? Pensar també en els resultats potencials ja siguin de salut o no.
*Factors que han contribuït a l'error. Descriure si hi ha hagut circumstàncies especials <cite>makeham2002,britt1997</cite>.
**Opcions tal qual està en el PDF.
**Text lliure <cite>makeham2002</cite>
*Es podria haver evitat l'esdeveniment <cite>makeham2002</cite>?
**1. Molt evitable
**2. Bastant evitable
**3. Una mica evitable
**4. Poc evitable
**5. Difícilment evitable
**6. Impossible d'evitar
*Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text lliure.
*Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident passa en el teu equip <cite>makeham2002</cite>?
**És la primera vegada.
**Rarament, 1 o 2 vegades l'any.
**A vegades, de 3 a 12 vegades l'any.
**Freqüentment, més d'un cop al mes.
*Altres comentaris. Text obert.
==En el procés específic==
==En els casos centinella==
=Bibilografia=
<biblio>
#makeham2002 pmid=12098341
#britt1997 pmid=9137946
</biblio>
1.713

modificacions