La cultura de l'error en AP: diferència entre les revisions

 
(Hi ha 27 revisions intermèdies del mateix usuari que no es mostren)
Línia 30: Línia 30:


*Data actual (automàtica).
*Data actual (automàtica).
*Codi anònim(que lligarà amb el codi de la primera i última enquesta de la cultura de l'error). Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar, ja que sino, tindrem un error reportat sense propietari. A part de dir que el codi no és vàlid, hauria de sortir un missatge on es pugui imprimir la butlleta en paper o trucar al telèfon per reportar errors.
*Codi anònim (que lligarà amb el codi de la primera i última enquesta de la cultura de l'error). Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar, ja que sinó, tindrem un error reportat sense propietari. A part de dir que el codi no és vàlid, hauria de sortir un missatge on es pugui imprimir la butlleta en paper o trucar al telèfon per reportar errors.


===Característiques de l'error===
===Característiques de l'error===


   Definició d'error <cite>makeham2002</cite>: "Els errors son successos en la teva pràctica que et fan concloiure: ''això ha estat
   Els '''errors''' són successos en la meva pràctica que afecten o podrien afectar la qualitat de l’atenció que es dóna als pacients  
  una amenaça per la seguretat del pacient i no vull que torni a passar''. Aquest tipus de succés afecta o podria afectar a la  
   i que no vull que tornin a passar
  qualitat de l'atenció que es dóna als pacients. Els errors poden ser grans o petits, administratius o clínics, o per acció o per
   omissió. Els errors poden tenir o no efectes. Els errors en aquest estudi son qualsevol cosa que s'identifiqui com a mal fet i per
  ser evitat en el futur" .


Situació espai/temps de l'error.
'''Situació espai/temps de l'error.'''
*A quin lloc succeeix? Al centre, al domicili, al carrer, altres...
*Data aproximada de l'error: més i any.  
*Servei on passa? A la consulta de Medicina de família, infermeria, pediatria, altres especialistes (quins?)...
*A quin lloc succeeix? Al centre, al domicili, al carrer, en un altre centre o servei, altres...
*Tipus de visita? Urgències, espontània, programada/cita prèvia, extraccions, especialitzada, atenció continuada, visita telefònica, exploracions complementàries...
*Professional a qui li passa? Al metge de família, infermera, pediatra, altres (quins?)
*A quina hora passa? Desplegable o amb criteris que limitin.
*Tipus de visita? urgències/espontània, cita prèvia/programada, extraccions, atenció continuada, visita telefònica, altres
*Hora d'inici i fi de la jornada laboral del professional que comet l'error.


L'error està relacionat amb un pacient en concret? Si és que si:
'''L'error està relacionat amb un pacient en concret?''' Si és que si:
*Com de bé coneix el pacient? (Likert de 1 a 5) <cite>makeham2002</cite>. MSA enlloc de "quan de bé" he posat "com de bé"
*Com de bé coneix el pacient? (Likert de 1 a 5) <cite>makeham2002</cite>.  
*Edat (data de naixement) <cite>makeham2002</cite>. JCB millor edat que data de naixement
*Edat <cite>makeham2002,britt1997</cite>.  
*Sexe (home/dona) <cite>makeham2002</cite>.
*Sexe (home/dona) <cite>makeham2002,britt1997</cite>.  
*És el pacient membre d'una minoria ètnica? si/no. JCB aquest amb genera dubtes (què volem treure'n? MSA pot ser podríem preguntar si hi havia problemes de comprensió lingüística o bé culturals...
*Pateix in problema de salut complex? si/no <cite>makeham2002</cite>. JCB difícil d'interpretar, això ja ho explicaran en obert si ve al cas
*Té aquest pacient un problema de salut crònic? si/no <cite>makeham2002</cite>.  JCB i qui no el té?
*Quin és el grau de coneixement de l'incident per part de pacient o dels familiars? Total, alt, mitjà, baix, gens.  JCB què volem saber, si se¡ls hi ha comunicat o si s'han adonat? MSA i per a què ho volem saber?
*Segons el teu criteri, va ser perjudicat algun pacient per aquest error? si, no. JCB perjudici en salu o qualsevol perjudici? MSA això no surt més endavant, en la conseqüència o resultat? Jo ho treuria d'aquí dalt. Si cal, podem fer la pregunta + l'escala més avall.
*Si és que sí, puntua de l'1 al 5 la importància d'aquest dany.


Descripció detallada de l'error:
'''Descripció detallada de l'error:'''
*Data de l'error: dia, més i any (amb 4 xifres). Si pot ser, que siguin desplegables. JCB  això serveix d'alguna cosa?
*La tipologia del problema de seguretat (adaptada a l'atenció primària) que vull notificar es correspon amb una de les següents definicions:
*Què va passar?
 
**Si us plau, descrigui el cas amb les seves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclogui la cadena d'aconteixements (MSA ACONTEIXEMENTS NO EXISTEIX, SÓN FETS O ESDEVENIMENTS) que han provocat el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que vostè consideri que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat.  
{|border=1
|-
|rowspan=4|Incidents
|No error
|Categoria A: circumstàncies o esdeveniments que tenen capacitat de causar error.
|-
|rowspan=3|Error sense lesió
|Categoria B: es va produir un error però no va arribar al pacient.
|-
|Categoria C: es va produir un error que va arribar al pacient però no va causar lesions.
|-
|Categoria D: es va produir un error que va requerir una intensificació del seguiment del pacient.
|-
|rowspan=5|Esdeveniments adversos
|rowspan=4|Error amb lesió
|Categoria E: es va produir un error que va requerir intervenció i va causar una lesió temporal.
|-
|Categoria F: es va produir un error que va requerir una hospitalització per una lesió temporal.
|-
|Categoria G: es va produir un error que va provocar lesions permanents.
|-
|Categoria H: es va produir un error que va provocar un esdeveniment proper a la mort.
|-
|Error amb mort
|Categoria I: error amb conseqüència de mort del pacient.
|}
 
*És un error propi? Si, no (és d'algú altre).
*Què va passar <cite>makeham2002,britt1997</cite>?
**Si us plau, descrigui el cas amb les seves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclogui la cadena de d'esdeveniments que han provocat el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que vostè consideri que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat.  
**Camp amb 2500 caràcters com a mínim. Dins el camp i que s'esborri un cop ens hi posem a sobre: Si us plau, no identifiqui a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació.
**Camp amb 2500 caràcters com a mínim. Dins el camp i que s'esborri un cop ens hi posem a sobre: Si us plau, no identifiqui a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació.
*Quina va ser la conseqüència o resultat <cite>makeham2002</cite>? Pensar també en els resultats potencials.  
*Quina va ser la conseqüència o resultat <cite>makeham2002,britt1997</cite>? Pensar també en els resultats potencials ja siguin de salut o no.
*Factors que han contribuït a l'error. Descriure si hi ha hagut circumstàncies especials <cite>makeham2002</cite>.  
*Factors que han contribuït a l'error. Descriure si hi ha hagut circumstàncies especials <cite>makeham2002,britt1997</cite>.  
**Opció A: tal qual està en el PDF.  
**Opcions tal qual està en el PDF.  
**Opció B: text lliure <cite>makeham2002</cite>. JCB -> opció C, alguns suggeriments i una part lliure
**Text lliure <cite>makeham2002</cite>
*Es podria haver evitat l'esdeveniment <cite>makeham2002</cite>?  
*Es podria haver evitat l'esdeveniment <cite>makeham2002</cite>?  
**Si, no, no se sap.
**1. Molt evitable
**Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text lliure.
**2. Bastant evitable
*Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident <cite>makeham2002</cite>? JCB cal aclarir si es parlar de que succeeix al professional, a l'equip, a l'entorn... 
**3. Una mica evitable
**4. Poc evitable
**5. Difícilment evitable
**6. Impossible d'evitar
*Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text lliure.
*Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident passa en el teu equip <cite>makeham2002</cite>?  
**És la primera vegada.
**És la primera vegada.
**Rarament, 1 o 2 vegades l'any.
**Rarament, 1 o 2 vegades l'any.
**A vegades, de 3 a 11 vegades l'any.
**A vegades, de 3 a 12 vegades l'any.
**Freqüentment, més d'un cop al mes.
**Freqüentment, més d'un cop al mes.
*Altres comentaris. Text obert.
*Altres comentaris. Text obert.
Línia 85: Línia 109:
<biblio>
<biblio>
#makeham2002 pmid=12098341  
#makeham2002 pmid=12098341  
#britt1997 pmid=9137946
</biblio>
</biblio>
1.713

modificacions