Diarrea

 "Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina"
 Controversias y falacias en torno a dietas y enfermedades

ToDos

1. Buscar los RCT de Clinical Evidence i del prodigy
   1. de les solucions de rehidratació oral
2. Mirar qué recomiendan las guías nacionales (Fiasterra, otras...)
3. Rehacer la búsqueda en el pubmed
4. Soluciones de rehidratación oral: tipos (citrato, bicarbonato, aminoácidos, rice-based, standard, osmolaridad reducida, ¿chloride?...), acuarius (composición y comparación con las diferentes SRO). Búsquedas: google i scholar (soluciones rehidratación oral composición, soluciones rehidratación oral composición bebidas comerciales).
   1. PDF on explica diferents tipus de SRO en castellà.
   2. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
   3. Rehidratación oral con bebidas comerciales.
5. Mirar las diferentes dietas que se recomiendan en las diferentes sociedades o fisterra.
   1. Fisterra.
   2. CAMFIC.
6. Buscar incidències nacionals.
7. El papel de los probióticos.
8. Buscar los siguientes artículos: de moment cap.
9. Otros temas a explorar: el reflujo gastroesofágico y la dieta.
10. Mirar Nutrition Committee, Canadian Paediatric Society.

Búsquedas

1. Buscar los RCT de Clinical Evidence
   1. de la dieta
2. Mirar la guía del prodigy [1]
3. Buscar altres GPC sobre gastroenteritis:
   1. al Pubgle he buscat gastroenteritis

ShortCuts

1. Lectura crítica (CASPe)

Diarrea aguda en los adultos

• Incidencias y prevaencias.
  • Mundo: 4.000.000.000 de casos en 1996 -> 2.500.000 de muertes [2]
  • USA: incidencia 0,44 episodios por persona y año [2]
  • UK: 19 casos por 100 personas/año de los cuales 3,3 consultaban con el médico [2]

• Etiología en adultos.
  • De la diarrea aguda en países desarrolados: campilobacter, salmonella, sighella, E Coli, Yersinia, protozos, virus (mirar tabla 1 de la página 21 de [2])
  • De la diarrea del viajero: E Coli enterotoxígena, salmonella, sighella, campilobacter, vibrio, E Coli enteroadherente, yersinia, aeromonas (mirar la tabla 1 página 21 del [2])

• Tratamientos posibles:
  • los casos leves o moderados tienden a resolverse espontaneamente [1].
  • labado de manos [3]
  • dieta
  • soluciones de rehidratación oral: caseras, fe farmacia o de supermercado.

Diarrea aguda de presunto orígen infeccioso en adultos y en países desarrollados

Tratamiento: dieta

Guías de práctica clínica

1. El Clinical Evidence [2] encuentra 1 RCT [4] donde no se encuentran diferencias en el tiempo de resolución según tomen dieta restrictiva o no restrictiva.
2. La Prodigy [1] recomienda que no se haga ayuno durante las diarreas, que la alimentación normal se debería iniciar tan pronto como sea posible, tanto en adultos como en niños. Cita varios estudios a explorar [5, 6].

Ensayos clínicos aleatorizados

1. Resumen: ECA que compara la dieta restrictiva con la no restrictiva en pacientes con diarrea aguda [4].
   1. Pregunta definida?
      1. Población: pacientes que acuden a las consultas de atención primaria en Holanda entre 3 y 70 años con diarrea aguda.
      2. Grupo intervención: se les recomendaba comer lo que desearan y beber más de lo habitual.
      3. Grupo control: régimen estricto y ayuno en las primeras 24h. Dieta del grupo control:
         1. Pan: pan blanco, galletas (crackers), rice pudding, manzana al horno, plátano, thin spreads.
         2. Snacks: galletas (crackers), biscuits, palitos de pan, manzana al horno, plátano, thin spreads.
         3. Comisas principales: caldos claros, palitos de pan, arroz, zanahorias herbidas, coliflor herbida, rice pudding, manzana al horno, plátano.
         4. Bebidas: agua, zumo de manzana, te sin azucar ni leche, agua de arroz, rose-hip syrup.
      4. Resultados principales: duración de la diarrea acuosa y no acuosa en horas y número de deposiciones (intensidad).
   2. Asignación aletoria de los equipos de atención primaria, no de los individuos.
   3. Análisis por intención de tratar? si. Aunque de 71 pacientes (44I+27C) sólo analizaron 64 (38I+26C), y 3 de los no incluidos fué por haber sido hospitalizados (2I+1C).
   4. Simple ciego.
   5. Grupos similares al inicio del estudio? Si.
   6. Igual tratamiento a parte de la intervención? Si.
   7. Resultados que se miden/estimadores. No dan intervalos de confianza de la diferencia de medianas.
      1. Duración de la diarrea acuosa en el grupo intervención: mediana de 14h (rango intercuantílico 0-43h). En el grupo control: mediana de 13h (rango intercuantílico 1-24h). No significativo.
      2. Duración de la diarrea no acuosa en el grupo intervención: mediana de 18h (rango intercuantílico 0-71h) y en el grupo control: mediana de 42h (rango intercuantílico 0-61h). No significativa.
      3. Más náuseas en el grupo intervención 51% (de 36% a 67%) que en el control 23% (de 11% a 42%), p=0,02. Diferencia de proporciones de 28% (de 4% a 48%)
      4. No hay diferencias en: la sensación de hambre, dolor abdominal, cefalea, fiebre, debilidad, sueño, incapacidad para el trabajo o hobbies, consultas con su mésdico de atención primaria.
   8. Aplicabilidad en nuestro entorno: aunque nos falta un poco para ser como los holandeses, creo que sí que este estudio podría ser aplicable a nuestro entorno y a nuestros pacientes.
   9. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? Si.
   10. Conclusión: es un estudio bien hecho, pero con poca muestra.

Tratamiento: soluciones de rehidratación oral

Guías de práctica clínica

1. El Clinical Evidence [2] no encuentra ninguna revisión sistemática ni RCT evaluando los efectos de las soluciones de rehidratación oral para la diarrea aguda viviendo en países desarrolados.
2. La Prodigy [1] diu que als pacients amb diarrea se'ls ha de recomanar fluids amb glucosa i sopes, i que això és sufient [7]. Recomanen tb menjar aliments amb alt contingut de glucosa (patates, arros, pa, pasta...).
3. La prodigy [1] recomana SRO per tothom [8]. Refrescos (cola, llimonada, lucozade) sols no son apropiats i poden causar diarrea osmòtica, ja que tenen concentracions d'electrolts baixes però en canvi són hipertòniques degut als carbohidrats [9].

Prevención: labado de manos

Se recomienda el labado de manos para disminuir el riesgo de diarrea [1, 3]. Quan miri l'article, mirar realment quines diarrees s'han agafat i si és en paisos desenvolupats o no i si es en nens o adults.

Diarrea aguda de presunto orígen infeccioso en adultos y en países subdesarrolados

Tratamiento: soluciones de rehidratación oral

Guías de prática clínica

1. El clínical Evidence [2] encuentra un RCT donde no encuentra diferencias en la cantidad de deposiciones a las 48h entre el la SRO de citrato o la SRO de bicarbonato en las diarreas leves o moderadas.
2. Para diarrea severa, el Clinica Evidence [2] encuentra:
   1. que algunos RCT encuentran beneficioslínicos modestos con la SRO de aminoácidos comparado con la SRO estandar.
   2. una revisión sistemática encuentra que la SRO race-based reduce la cantidad de deposiciones comparada con la estandar.
   3. SRO de bicarbonato: hay 3 RCT que no encuentran diferencias en el total de cantidad de deposiciones o la duración de la diarrea entre la SRO de bicarbonato y la estandar o ¿chloride?.
   4. SRO de osmolaridad reducida: 3 RCT encuentran efectos modestos e inconsistentes en el volumen de deposiciones y la duración de la diarrea con la SRO de reducida osmolaridad comparado con la standar en gente dcon diarrea tipo cólera. Además, estaba asociada a un aumento del riesgo a hacer hiponatremia asintomática.

Diarrea del viajero

Tratamiento: dieta

Guías de práctica clínica

1. El Clínical Evidence [2] encuentra un RCT [10] donde se encuentra evidencia insuficiente para los efectos de una dieta restrictiva comparada con la no restrictiva.

Ensayos clínicos aleatorizados

1. Resumen: compara una dieta restrictiva con otra no restrictiva en pacientes con diarrea aguda (americanos que viajan a México) tratados con antibiótico [10]. En principio no es un estudio aplicable a nuestra pregunta ya que es diarrea tratada con antibióticos y además es diarrea del viajero.

Tratamiento: soluciones de rehidratación oral

Guías de práctica clínica

1. El Clinical Evidence [2] no encuentran RCT o revisiones sistemáticas evaluando los efectos de las soluciones de rehidratación oral en diarrea aguda leve o moderada [2] cuando gente de países desarrollados va a países en vías de desarrollo.
2. Según el Clinical evidence [2] existe un RCT que no encuentra diferencias significativas entre loperamida sola o loperamida + SRO.

Bibliografía

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Error fetching PMID 8604285:
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1. Gastroenteritis. Prodigy guidance. Última revisió Octubre 2003. link.

5. Farthing, M.J.G., Du Pont, H.L., Guandalini, S. et al (1992) Treatment and prevention of travellers' diarrhoea. Gastroenterology International 5(3), 162-175.