Diarrea

 "Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina"
 Controversias y falacias en torno a dietas y enfermedades

ToDos

1. Rehacer la búsqueda en el pubmed de SRO, probioticos.
2. Soluciones de rehidratación oral: tipos (citrato, bicarbonato, aminoácidos, rice-based, standard, osmolaridad reducida, ¿chloride?...), acuarius (composición y comparación con las diferentes SRO). Búsquedas: google i scholar (soluciones rehidratación oral composición, soluciones rehidratación oral composición bebidas comerciales).
   1. PDF on explica diferents tipus de SRO en castellà.
   2. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
   3. Rehidratación oral con bebidas comerciales.
3. Buscar incidències nacionals.
4. Articles per mirar:
   1. Buscar del prodigy de els articles de dieta, SRO i rentat de mans
   2. Mirar qué recomiendan las guías:
      1. SAGESA de Reus.
      2. Buscar en paper: 2356847
   3. SRO:
      1. Buscar los RCT de Clinical Evidence de las SRO
      2. 16931613
   4. Probiotics
      1. Probiotics: their role in the treatment and prevention of disease
      2. Probiotic Dairy Products
5. Otros temas a explorar: el reflujo gastroesofágico y la dieta.

Búsquedas hechas

1. Citas de Clinical Evidence de la dieta
2. GPC/revisiones sobre gastroenteritis o diarrea aguda:
   1. al Pubgle he buscat gastroenteritis
   2. A fisterra no hi ha guia de GEA
   3. Prodigy
   4. El NICE no té
3. Recomendaciones.
   1. Fisterra.
   2. CAMFIC.
4. Pubmed para dieta:
   1. 41 Search ("Adult"[MeSH]) AND (#38) 165
   2. 40 Search "Adult"[MeSH] 3829168
   3. 38 Search (((#25)) AND (#31) 614
   4. 37 Search (((#25)) AND (#27)) AND (#31) 5
   5. 36 Search "Fasting"[MeSH] 21986
   6. 31 Search "Diet Therapy"[MeSH] 26865
   7. 27 Search ("Primary Health Care"[MeSH] OR "Physicians, Family"[MeSH] OR "Family Practice"[MeSH]) 97287
   8. 25 Search "Gastroenteritis"[MeSH] OR "Diarrhea"[MeSH] 140097

ShortCuts

1. Lectura crítica (CASPe)

Diarrea aguda en los adultos

• Incidencias y prevaencias.
  • Mundo: 4.000.000.000 de casos en 1996 -> 2.500.000 de muertes [1]
  • USA: incidencia 0,44 episodios por persona y año [1]
  • UK: 19 casos por 100 personas/año de los cuales 3,3 consultaban con el médico [1]

• Etiología en adultos.
  • De la diarrea aguda en países desarrolados: campilobacter, salmonella, sighella, E Coli, Yersinia, protozos, virus (mirar tabla 1 de la página 21 de [1])
  • De la diarrea del viajero: E Coli enterotoxígena, salmonella, sighella, campilobacter, vibrio, E Coli enteroadherente, yersinia, aeromonas (mirar la tabla 1 página 21 del [1])

• Tratamientos posibles:
  • los casos leves o moderados tienden a resolverse espontaneamente [2].
  • labado de manos [3]
  • dieta
  • soluciones de rehidratación oral: caseras, fe farmacia o de supermercado.

Diarrea aguda de presunto orígen infeccioso en adultos y en países desarrollados

Tratamiento: dieta

Recomendaciones

• Recomendaciones de Fisterra para la dieta en la gastroenteritis aguda:
  • No tome alimentos sólidos durante las primeras 4-6 horas (niños) o 12 horas (adultos).
  • Alimentos permitidos (dieta astringente):
    • Sopa de arroz, sopa de zanahoria, puré de patatas y zanahorias, sopa de pescado.
    • Huevo pasado por agua, duro o en tortilla.
    • Pescado cocido o a la plancha. Los pescados deben ser blancos: pescada (congelada o fresca), lenguados, rape, faneca y gallo.
    • Carne de ave cocida o a la plancha (sin piel).
    • Frutas: manzana asada, manzana oxidada con una gotas de limón (rallada o pelada y partida en trozos dejando al aire un rato para que se oxide), membrillo, plátano maduro.
    • Pan blanco tostado.
    • En el desayuno se tomarán infusiones claras de té o manzanilla, edulcoradas con sacarina y pan tostado.
    • Durante toda la duración del proceso se mantendrá la rehidratación con Sueroral Hiposódico o Limonada alcalina.
  • Observaciones:
    • no debe tomar leche ni derivados. Se pueden tolerar el yogourt natural y los quesos frescos (después de una mejoría franca).
    • Frutas y verduras se evitarán crudas. Evitar durante una semana verduras de color verde: acelgas, espinacas, lechugas... así como la ingestión de almendras, compotas, nueces, pan negro, por su efecto laxante.
    • No tome dulces: caramelos, chocolates, pastelería, azúcar...
    • Evite las bebidas muy frías, todo tipo de bebidas refrescantes, así como las aguas minero-medicinales con gas.
• Recomendaciones de la CAMFiC:
  • Si tolera los líquidos empiece a comer de forma progresiva, con comidas suaves: manzana al horno, hervida o rallada, plátano, membrillo, arroz hervido, zanahoria hervida, caldo vegetal con fideos finos y sin aceite, pan blanco tostado, sopas de pan con tomillo. Si la diarrea va mejorando, puede añadir patata hervida, verduras con aceite, pan integral, frutas, leche de almendras, pescado hervido, a la plancha o al horno, pechuga de pollo a la plancha, etc.
  • No tome leche ni sus derivados, ni carne con grasa, ni fritos hasta pasados unos días desde que acabe la diarrea.

Guías de práctica clínica

1. El Clinical Evidence [1] encuentra 1 RCT [4] donde no se encuentran diferencias en el tiempo de resolución según tomen dieta restrictiva o no restrictiva.
2. La Prodigy [2] recomienda que no se haga ayuno durante las diarreas, que la alimentación normal se debería iniciar tan pronto como sea posible, tanto en adultos como en niños. Cita varios estudios a explorar [5, 6].

Ensayos clínicos aleatorizados

1. Resumen: ECA que compara la dieta restrictiva con la no restrictiva en pacientes con diarrea aguda [4].
   1. Pregunta definida?
      1. Población: pacientes que acuden a las consultas de atención primaria en Holanda entre 3 y 70 años con diarrea aguda.
      2. Grupo intervención: se les recomendaba comer lo que desearan y beber más de lo habitual.
      3. Grupo control: régimen estricto y ayuno en las primeras 24h. Dieta del grupo control:
         1. Pan: pan blanco, galletas (crackers), rice pudding, manzana al horno, plátano, thin spreads.
         2. Snacks: galletas (crackers), biscuits, palitos de pan, manzana al horno, plátano, thin spreads.
         3. Comisas principales: caldos claros, palitos de pan, arroz, zanahorias herbidas, coliflor herbida, rice pudding, manzana al horno, plátano.
         4. Bebidas: agua, zumo de manzana, te sin azucar ni leche, agua de arroz, rose-hip syrup.
      4. Resultados principales: duración de la diarrea acuosa y no acuosa en horas y número de deposiciones (intensidad).
   2. Asignación aletoria de los equipos de atención primaria, no de los individuos.
   3. Análisis por intención de tratar? si. Aunque de 71 pacientes (44I+27C) sólo analizaron 64 (38I+26C), y 3 de los no incluidos fué por haber sido hospitalizados (2I+1C).
   4. Simple ciego.
   5. Grupos similares al inicio del estudio? Si.
   6. Igual tratamiento a parte de la intervención? Si.
   7. Resultados que se miden/estimadores. No dan intervalos de confianza de la diferencia de medianas.
      1. Duración de la diarrea acuosa en el grupo intervención: mediana de 14h (rango intercuantílico 0-43h). En el grupo control: mediana de 13h (rango intercuantílico 1-24h). No significativo.
      2. Duración de la diarrea no acuosa en el grupo intervención: mediana de 18h (rango intercuantílico 0-71h) y en el grupo control: mediana de 42h (rango intercuantílico 0-61h). No significativa.
      3. Más náuseas en el grupo intervención 51% (de 36% a 67%) que en el control 23% (de 11% a 42%), p=0,02. Diferencia de proporciones de 28% (de 4% a 48%)
      4. No hay diferencias en: la sensación de hambre, dolor abdominal, cefalea, fiebre, debilidad, sueño, incapacidad para el trabajo o hobbies, consultas con su mésdico de atención primaria.
   8. Aplicabilidad en nuestro entorno: aunque nos falta un poco para ser como los holandeses, creo que sí que este estudio podría ser aplicable a nuestro entorno y a nuestros pacientes.
   9. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? Si.
   10. Conclusión: es un estudio bien hecho, pero con poca muestra.

Tratamiento: soluciones de rehidratación oral

Composición de la SRO

Composición	Sodio mmol/L	Carbohidratos mmol/L	Potasio mmol/L	Osmolaridad	Cloruro de sodio - concentración en g	Cloruro de potasio - concentración en g	Glucosa - concentración en g
recomendada por la OMS [7, 8]	90	111	20	310	3,5	1,5	20
colas [7]	2	700 (fructosa y glucosa)	0	750
bebidas deportivas [7]	20	255 (sacarosa y glucosa)	8	330

Recomendaciones

• Recomendaciones de fisterra de la rehidratación en la gastroenteritis o diarrea aguda:
  • No tome alimentos sólidos durante las primeras 4-6 horas (niños) o 12 horas (adultos). En este tiempo solo se administrará Sueroral Hiposódico o Limonada alcalina, bebiendo en pequeñas cantidades, de forma continua, según demanda (sin forzar).
    • Preparación del Sueroral Hiposódico: un sobre disuelto en 1 litro de agua mineral sin gas.
    • Preparación de la Limonada alcalina: a 1 litro de agua hervida se le añade el zumo de 2 ó 3 limones, media cucharilla de bicarbonato, media cucharilla de sal y 2 ó 3 cucharadas de azúcar.
• Recomendaciones de la CAMFiC:
  • Begui abundant líquid (uns 3 litres al dia):
    • Aigua: Pot posar-hi suc de llimona.
    • Infusions
    • Aigua d’arròs: Es bull un litre d’aigua amb un grapat d’arròs durant trenta minuts, es cola i es deixa refredar abans de beure-s’ho
    • També es pot preparar d’igual manera l’aigua de pastanaga.
    • Sèrum casolà: En un litre d’aigua es posen dues cullerades soperes de sucre, mitja culleradeta de sal, mitja culleradeta de bicarbonat i una tassa de suc de llimona. Cal prendre’n almenys 1 o 2 litres si els vòmits o la diarrea són importants. A les farmàcies venen un preparat comercial similar (per desfer 1 sobre en 1 litre d’aigua).
  • Eviti el cafè, les coles i altres refrescos.

Guías de práctica clínica

1. El Clinical Evidence [1] no encuentra ninguna revisión sistemática ni RCT evaluando los efectos de las soluciones de rehidratación oral para la diarrea aguda viviendo en países desarrolados.
2. La Prodigy [2] diu que als pacients amb diarrea se'ls ha de recomanar fluids amb glucosa i sopes, i que això és sufient [9]. Recomanen tb menjar aliments amb alt contingut de glucosa (patates, arros, pa, pasta...).
3. La prodigy [2] recomana SRO per tothom [10]. Refrescos (cola, llimonada, lucozade) sols no son apropiats i poden causar diarrea osmòtica, ja que tenen concentracions d'electrolts baixes però en canvi són hipertòniques degut als carbohidrats [7].

Prevención: labado de manos

Se recomienda el labado de manos para disminuir el riesgo de diarrea [2, 3]. Quan miri l'article, mirar realment quines diarrees s'han agafat i si és en paisos desenvolupats o no i si es en nens o adults.

Diarrea aguda de presunto orígen infeccioso en adultos y en países subdesarrolados

Tratamiento: soluciones de rehidratación oral

Guías de prática clínica

1. El clínical Evidence [1] encuentra un RCT donde no encuentra diferencias en la cantidad de deposiciones a las 48h entre el la SRO de citrato o la SRO de bicarbonato en las diarreas leves o moderadas.
2. Para diarrea severa, el Clinica Evidence [1] encuentra:
   1. que algunos RCT encuentran beneficioslínicos modestos con la SRO de aminoácidos comparado con la SRO estandar.
   2. una revisión sistemática encuentra que la SRO race-based reduce la cantidad de deposiciones comparada con la estandar.
   3. SRO de bicarbonato: hay 3 RCT que no encuentran diferencias en el total de cantidad de deposiciones o la duración de la diarrea entre la SRO de bicarbonato y la estandar o ¿chloride?.
   4. SRO de osmolaridad reducida: 3 RCT encuentran efectos modestos e inconsistentes en el volumen de deposiciones y la duración de la diarrea con la SRO de reducida osmolaridad comparado con la standar en gente dcon diarrea tipo cólera. Además, estaba asociada a un aumento del riesgo a hacer hiponatremia asintomática.
3. La Prodigy [2] no habla sobre las diarreas en países subdesarrollados.

Diarrea del viajero

Tratamiento: dieta

Guías de práctica clínica

1. El Clínical Evidence [1] encuentra un RCT [11] donde se encuentra evidencia insuficiente para los efectos de una dieta restrictiva comparada con la no restrictiva.
2. La prodigy [2] no es refereix a res sobre dieta i diarrea del viajero.

Ensayos clínicos aleatorizados

1. Resumen: compara una dieta restrictiva con otra no restrictiva en pacientes con diarrea aguda (americanos que viajan a México) tratados con antibiótico [11]. En principio no es un estudio aplicable a nuestra pregunta ya que es diarrea tratada con antibióticos y además es diarrea del viajero.

Tratamiento: soluciones de rehidratación oral

Guías de práctica clínica

1. El Clinical Evidence [1] no encuentran RCT o revisiones sistemáticas evaluando los efectos de las soluciones de rehidratación oral en diarrea aguda leve o moderada [1] cuando gente de países desarrollados va a países en vías de desarrollo.
2. Según el Clinical evidence [1] existe un RCT que no encuentra diferencias significativas entre loperamida sola o loperamida + SRO.
3. La prodigy [2] no es refereix a res sobre SRO i diarrea del viajero.

Bibliografía

1. de Bruyn G. Diarrhoea in adults (acute). Clin Evid. 2005 Jun(13):896-916.

2. Gastroenteritis. Prodigy guidance. Última revisió Octubre 2003. link.

3. Curtis V and Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2003 May;3(5):275-81. DOI:10.1016/s1473-3099(03)00606-6 |
4. Lamers HJ, Jamin RH, Zaat JO, and Van Eijk JT. Dietary advice for acute diarrhoea in general practice: a pilot study. Br J Gen Pract. 1998 Dec;48(437):1819-23.

5. Farthing, M.J.G., Du Pont, H.L., Guandalini, S. et al (1992) Treatment and prevention of travellers' diarrhoea. Gastroenterology International 5(3), 162-175.

6. Farthing M. Treatment and prevention of diarrhoea. Practitioner. 1998 May;242(1586):388-90, 392, 394.
7. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996 Mar;97(3):424-35.

8. Cala J., Rodríguez M. Soluciones empleadas en la terapia de rehidratación oral: estado actual. Med UNAB Agosto 2003;6(17);80-8.

9. Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P, Steffen R, and Tytgat GN. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2001 Jun;15(6):773-82. DOI:10.1046/j.1365-2036.2001.00993.x |
10. Farthing M, Feldman R, Finch R, Fox R, Leen C, Mandal B, Moss P, Nathwani D, Nye F, Percival A, Read R, Ritchie L, Todd WT, and Wood M. The management of infective gastroenteritis in adults. A consensus statement by an expert panel convened by the British Society for the Study of Infection. J Infect. 1996 Nov;33(3):143-52. DOI:10.1016/s0163-4453(96)92057-5 |
11. Huang DB, Awasthi M, Le BM, Leve ME, DuPont MW, DuPont HL, and Ericsson CD. The role of diet in the treatment of travelers' diarrhea: a pilot study. Clin Infect Dis. 2004 Aug 15;39(4):468-71. DOI:10.1086/422322 |