PROTECS

Dades identificatives

• Data actual (automàtica).
• Codi confidencial: ____ . Si no recordes el codi, truca al telèfon XXXXXXXXX i ens posarem en contacte amb tu. Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula que enviarem posteriorment on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar.

Característiques de l'error

Els errors són successos en la meva pràctica que afecten o podrien afectar la qualitat de l’atenció que es dóna als pacients i que no vull que tornin a passar.

Situació espai/temps de l'error.

• Data aproximada de l'error: més __ any ____ .
• A quin lloc succeeix?
  • Al centre
  • Al domicili
  • Al carrer
  • En un altre centre o servei
  • Altres: __________________
• Professional a qui li passa?
  • Al metge de família
  • Infermera
  • Pediatra
  • Altres: ___________
• Tipus de visita:
  • Urgències/espontània
  • Cita prèvia/programada
  • Extraccions
  • Atenció continuada
  • Visita telefònica
  • Altres: ____________

L'error està relacionat amb un pacient en concret? Si és que si:

• Com de bé coneix el pacient?
  • 1. Molt bé
  • 2. Bé
  • 3. Normal
  • 4. Poc
  • 5. No l'havia vist mai
• Edat del pacient: ___
• Sexe:
  • Home
  • Dona

Descripció detallada de l'error:

• La tipologia del problema de seguretat (adaptada a l'atenció primària) que vull notificar es correspon amb una de les següents definicions:

S'ha de triar una de les opcions de la taula, tal com està en el formulari hospitalari.

Incidents	No error	Categoria A: circumstàncies o esdeveniments que tenen capacitat de causar error.
	Error sense lesió	Categoria B: es va produir un error però no va arribar al pacient.
		Categoria C: es va produir un error que va arribar al pacient però no va causar lesions.
		Categoria D: es va produir un error que va requerir una intensificació del seguiment del pacient.
Esdeveniments adversos	Error amb lesió	Categoria E: es va produir un error que va requerir intervenció i va causar una lesió temporal.
		Categoria F: es va produir un error que va requerir una hospitalització per una lesió temporal.
		Categoria G: es va produir un error que va provocar lesions permanents.
		Categoria H: es va produir un error que va provocar un esdeveniment proper a la mort.
	Error amb mort	Categoria I: error amb conseqüència de mort del pacient.

• És un error propi?
  • Si
  • No (és d'algú altre)
• Què va passar? Si us plau, descrigui el cas amb les seves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclogui la cadena de d'esdeveniments que han provocat el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que vostè consideri que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat. Si us plau, no identifiqui a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació.Text lliure amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.
• Quina va ser la conseqüència o resultat? Pensar també en els resultats potencials ja siguin de salut o no. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.
• Factors que han contribuït a l'error. Descrigui amb les seves paraules els factors que han contribuït a l'error. Descriure també si hi ha hagut circumstàncies especials Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim
• Es podria haver evitat l'esdeveniment? L'esdeveniment era:
  • 1. Molt evitable
  • 2. Bastant evitable
  • 3. Una mica evitable
  • 4. Poc evitable
  • 5. Difícilment evitable
  • 6. Impossible d'evitar
• Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.
• Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident passa en el teu equip?
  • És la primera vegada.
  • Rarament, 1 o 2 vegades l'any.
  • A vegades, de 3 a 12 vegades l'any.
  • Freqüentment, més d'un cop al mes.
• Altres comentaris. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.